☐医療提供
　　　●当院での医療サービスの提供
　　　●他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業
　　　　　等との連携
　　　●他の医療機関からの紹介への回答
　　　●患者様の診療のため、外部医師等の意見・助言を求める場合
　　　●検体検査業務の委託、その他の業務委託
　　　●ご家族等への病状説明
　　　●その他、患者様への医療提供に関する利用

☐診療費請求のための事務
　　　●当院での医療・介護・労災保険、公費医療負担に関する事務及び委託
　　　●審査支払機関へのレセプト提出
　　　●審査支払機関または保険者からの紹介ヘの回答
　　　●公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、紹介への回答
　　　●その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療請求のため
　　　　　の利用

☐当院の管理運営業務
　　　●会計、経理
　　　●医療事故等の報告
　　　●当該患者様の医療サービスの向上
　　　●入退院等の病棟管理
　　　●その他、当院の管理運営業務に関する利用

☐企業等から委託を受けて行う、健康診断等における企業等へのその結果の通知
☐医師賠償責任保険などに係わる、医療に関する専門団体、保険会社等への相談
　　または届出等
☐医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
☐当院内において行われる医療実習への協力
☐医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
☐外部監査機関への情報提供
☐その他、院内別掲示物にあるとおり

付　記
　　　　　上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項が
　　　　　ある場合には、その旨をお申し出下さい。
　　　　　お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱いを
　　　　　させていただきます。
　　　　　これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等することが可能です。